背景

• 急性缺血性中风（AIS）和急性脑出血（ICH）患者入院时高血压常见，但中风后急性高血压病理生理机制不明，最佳血压管理仍具争议。
• 理论上，降低或维持高血压各有理由，但多项RCT结果不一致，2021年指南发布后有新研究，故进行更新。

方法

• 优先纳入RCT可靠证据，无RCT时纳入高质量观察性研究系统评价。
• 由ESO发起，按ESO标准操作程序和GRADE系统制定，经多轮审查修订，最终由外部审查员及ESO指南委员会和执行委员会批准。
• 确定临床问题：识别相关主题，制定PICO问题，确定相关结局并评分，功能结局和死亡率优先级最高。
• 文献检索：在MEDLINE、Embase和Cochrane Library检索，针对每个PICO问题进行系统评价和分析。
• 证据评估：使用RoB 2工具评估偏倚风险，根据研究设计等因素对证据质量分级，生成证据概况和结果总结表。
• 制定推荐：各PICO小组撰写段落，根据GRADE证据概况和ESO标准操作程序确定推荐方向、强度和措辞，证据不足时给出专家共识声明。

具体推荐与PICO问题分析

PICO 1：疑似急性卒中患者院前降压

• 循证推荐：不建议在院前常规降低血压（中等确定性证据）。
• 专家共识：避免使用经皮硝酸甘油治疗，必要时可选择静脉注射乌拉地尔或拉贝洛尔。

PICO 2：未行再灌注治疗的AIS住院患者降压

研究问题

住院且未接受再灌注治疗（IVT或MT）的AIS患者，与不使用药物相比，使用任何血管降压药物降低血压是否能改善预后？

证据分析

• 再灌注治疗比例：欧洲仅少数AIS患者接受再灌注治疗，静脉注射阿替普酶比例为1% - 20%（平均7.3%），MT更少（平均1.9%）。
• 研究依据：自2021年ESO指南发布后无新临床试验，基于19项现有RCT分析血压降低治疗对未接受再灌注治疗AIS患者死亡和/或残疾的影响。
• 研究特点：7项研究同时包含AIS和ICH并分别报告结果；1项未区分但假设AIS占多数；3项包含IVT治疗患者但比例低；多数排除SBP > 220 mmHg患者，许多纳入症状发作后72小时内患者。
• 大型RCT研究：SCAST、ENOS、CATIS等研究显示降压治疗对功能结局无显著差异。
• Meta分析结果：死亡率、良好功能结局无显著差异。
• 影响治疗效果的因素：药物类别、血压目标、治疗时机、神经严重程度和AIS亚型对结局有不同影响。

循证推荐

• 住院且BP < 220/110 mmHg、未接受IVT或MT的AIS患者，建议至少在症状发作后24小时内避免常规使用降压药物，除非有特定需要降压的合并症。

专家共识声明

• 住院且BP > 220/120 mmHg、未接受IVT或MT的AIS患者，谨慎降压（24小时内SBP降低 < 15%）合理且可能安全，无特定降压药物推荐。

PICO 3：行IVT（伴或不伴MT）的AIS住院患者降压

研究问题

住院的AIS且接受静脉溶栓治疗（IVT，伴或不伴MT）的患者，降压治疗与对照相比是否改善预后？

证据分析

• 推荐的IVT血压阈值：给药前SBP < 185 mmHg且DBP < 110 mmHg；给药期间及后SBP < 180 mmHg且DBP < 105 mmHg（来源：早期非随机试点研究和NINDS rt-PA试验方案，被AHA/ASA和ESO指南采用）。
• 相关RCT研究：ENCHANTED、ENOS试验亚组分析、Bath等人IPDM、ENCHANTED2-MT、BP-TARGET等研究显示强化降压对功能结局无显著改善，但可减少ICH风险。
• 血压升高的影响：较高血压与症状性ICH风险增加、再通成功率降低和功能结局较差相关，但过度降压可损害缺血半暗带灌注。

循证推荐

• 住院的AIS且接受IVT（伴或不伴MT）患者，建议推注前维持血压低于185/110 mmHg，推注后及24 h内低于180/105 mmHg，无特定降压药推荐。
• 住院的AIS且接受IVT（伴或不伴MT）患者，建议在症状发作后72 h内，不建议将SBP降至130 - 140 mmHg目标，而应低于180 mmHg。

PICO 4：行机械取栓（伴或不伴IVT）的AIS患者降压

研究问题

对于大血管闭塞导致的AIS且接受机械取栓治疗（伴或不伴IVT）的患者，使用血管减压药物降压与不使用药物相比，是否能改善功能结局？

证据分析

• 指南推荐：AHA/ASA、ESO/ESMINT、SNACC均推荐取栓期间及术后维持血压<180/105 mmHg。
• 相关研究：ENCHANTED2-MT、OPTIMAL-BP等试验显示强化降压可能导致功能结局更差。
• 血压与预后关系：极高血压、低血压、血压变异性均与较差结局相关。

循证推荐

• 大血管闭塞导致的AIS且接受机械取栓（伴或不伴IVT）患者，建议机械取栓期间及术后24小时血压保持低于180/105 mmHg，不推荐特定降压药物。
• 不建议大血管闭塞导致的AIS且接受机械取栓（伴或不伴IVT）患者在机械取栓期间进行个体化血压管理（由术前血压水平指导）。
• 推荐大血管闭塞导致的AIS且接受机械取栓（伴或不伴IVT）患者在成功机械取栓后24小时内不主动降低收缩压<140 mmHg。
• 大血管闭塞导致的AIS且接受机械取栓（伴或不伴IVT）患者应避免收缩压下降。

专家共识声明

• 大血管闭塞导致的AIS患者机械取栓后达到改良脑梗死溶栓分级3级成功再灌注，建议不使用诱导性高血压（10/10成员投票同意）。

PICO 5：未行再灌注治疗且临床恶化的AIS患者升压

研究问题

在未接受再灌注治疗（IVT 或 MT）且临床恶化的 AIS 患者中，使用血管升压药诱导高血压与不使用药物相比是否能改善预后？

证据分析

• SETIN-HYPERTENSION试验显示7天神经功能改善，但90天功能预后未改善，干预组脑出血更频繁。
• MAPAS试验等未专门纳入临床恶化患者，相关性有限。

循证推荐

不建议常规使用血管升压药提高血压。

专家共识声明

怀疑或证实血流动力学机制导致恶化时：

• 先停止现有降压治疗，给予静脉输液，采用非药物措施升高血压；
• 再谨慎使用血管升压药并密切监测血压。

非药物措施

包括床头位置调整、容量优化等，可支持脑灌注；一项RCT显示0°头位对急性大血管闭塞AIS患者有保护作用。

PICO 6：AIS患者继续或暂时停用既往口服降压治疗

研究问题

在 AIS 患者中，继续与暂时停止先前口服降压治疗相比是否能改善预后？

证据分析

• COSSACS试验显示AIS亚组继续降压治疗与2周时死亡或依赖减少相关，但因提前终止样本量小。
• ENOS试验显示继续与停止降压治疗在90天功能预后无显著差异，亚组分析显示卒中后12小时内继续治疗与预后变差相关。
• 个体患者数据荟萃分析显示继续与停止治疗无显著关联。
• CATIS-2研究显示早期降压与延迟降压无显著差异。

循证推荐

• 建议AIS患者不要常规继续之前的口服降压治疗。

专家共识

• 建议有吞咽困难的AIS患者在吞咽功能恢复或鼻胃管置入前停止之前的口服降压治疗。

个体化决策考虑因素

• 再灌注状态、基线和动态血压水平、是否需要降压治疗以维持血压在推荐范围内、实际问题（如吞咽困难或意识水平降低）。

PICO 7：急性ICH患者强化降压

研究问题

急性ICH患者，使用任何血管降压药物进行强化降压与对照相比是否改善结局？

证据分析

• Meta分析：纳入16项RCT，7390名参与者，症状发作2-72小时内评估；主要结局为3-6个月良好功能结局、死亡、6和24小时血肿扩大；证据质量中等。
• 降压治疗效果：与对照相比，未改善3-6个月良好功能结局（OR 1.12；95%CI，0.96-1.30；P=0.17）；不影响3-6个月全因死亡率（OR 0.91；95%CI，0.80-1.04；P=0.15）；非显著降低血肿扩大（OR 0.81；95%CI，0.65-1.03；P=0.08）；症状发作6小时内降压可降低血肿扩大（OR 0.78；95%CI，0.63-0.97；P=0.02）。
• 关键研究：INTERACT系列、ATACH-2、ENOS亚组分析等显示强化降压可减少血肿扩大，但对功能结局影响不一。

循证推荐

• 急性自发性ICH且SBP 150-220 mmHg，建议参与随机对照试验。
• 小或中度ICH（血肿体积<30 mL），建议症状发作6小时内将SBP降至140 mmHg以下。
• 避免SBP从基线降低超过70 mmHg，避免主动将SBP降至110 mmHg以下。
• 小或中度ICH（血肿体积<30 mL），建议尽早开始降压治疗（理想在症状发作后2小时内），将SBP降至<140 mmHg并最小化BP波动；亚急性期（至7天）维持SBP <140 mmHg。

专家共识

• 非常高SBP（>220 mmHg）、大血肿体积（>30 mL）或计划血肿清除时需谨慎降压。
• 急性ICH应首选基于血压目标的干预。
• 选择起效快、半衰期短的药物（如拉贝洛尔、尼卡地平、赖诺普利等），氨氯地平可能提供特别有效的BP控制。

PICO 8：急性ICH患者继续或暂时停用既往口服降压治疗

研究问题

急性ICH患者继续或暂时停用既往口服降压治疗是否改善结局？

证据分析

• 继续或暂停先前口服降压治疗的利弊仍不确定。

专家共识

• 无吞咽困难且需降压治疗维持BP在推荐范围的急性ICH患者，建议继续先前口服降压药。
• 有吞咽困难或意识水平下降且需降压治疗维持BP在推荐范围的急性ICH患者，建议暂停先前口服降压治疗，使用静脉降压药直至吞咽恢复或鼻胃管就位。

证据质量与局限性

证据质量

• AIS和ICH相关结局的证据质量多为中度至低或非常低。

局限性

• 缺乏大型高质量RCT，治疗方案在时间、目标、药物选择和患者选择上存在异质性；多数试验样本量小、可推广性受限，结果不一致或中性，限制了建议的强度和可推广性。

未来研究方向

AIS

• 考虑卒中亚型、再通状态、侧支循环、再灌注损伤估计风险，区分再灌注前后的BP策略，探索个性化、自动调节引导的阈值。

ICH

• 关注超早期BP降低、最佳治疗强度和持续时间、对大血肿或影像学有持续出血迹象患者的影响以及理想的降压药物以降低BP变异性。

通用

• 进行降压药物的比较研究，将其整合到综合急性卒中护理包中，纳入脑脆弱性的神经影像学标志物，测试这些参数与治疗效果的相互作用。